Teveel focus op de robot

In Nederland werken zeker zeventien ziekenhuizen met de Da Vinci robot op de OK. De robot kent fijnere bewegingen dan de handen van de chirurg en trilt niet. Bovendien kan de operateur zijn beeld uitvergroten waardoor hij beter zicht heeft. Nadeel is dat de specialist vooral focust op het beeldscherm en daardoor minder aandacht kan hebben voor de situatie om hem heen. Bovendien lijkt de patiënt te verdwijnen tussen alle apparatuur boven de operatietafel.




Als Aleeza el Amrani (fictief persoon) een blaasverwijdering ondergaat met behulp van de Da Vinci robot, krijgt ze terug op de IC last van het compartimentsyndroom. Achteraf blijkt dat haar ligging tijdens de zes uur durende operatie niet tussentijds is gecontroleerd en aangepast. Daardoor is de druk op haar kuiten te groot geworden. Een reconstructie.

Geen controle 

In het ziekenhuis waar Aleezan wordt geopereerd, werken de urologen nog maar kort met de robot. Bij Aleeza is het plan om de volledige blaas met behulp van de robot te verwijderen. Daarna zal een blaasstoma worden aangelegd. Het is een complexe en langdurige operatie, mede door veel littekenweefsel na eerdere operaties. Zoals gebruikelijk wordt de positionering met aandacht uitgevoerd om drukletsel te voorkomen. Aleeza ligt op een korrelmatras en de schouder- en beensteunen zijn correct aangelegd. Gaandeweg de operatie wordt besloten tot een andere ligging, die nog niet eerder is toegepast in dit ziekenhuis. De operatie duurt ongeveer zes uur. Een extra controle, die nodig is na aanpassing van de positionering en na iedere vier uur in dezelfde ligging, vindt niet plaats. Daardoor houdt de druk op Aleeza’s kuiten te lang aan.

 

Terug op de IC

Na de operatie wordt Aleeza overgebracht naar de Intensive Care. Dat is gebruikelijk bij dit type operatie. Op de IC ontstaan problemen met het rechter onderbeen. De symptomen van het, ook bij de uroloog welbekende, compartimentsyndroom worden duidelijk. De spier zwelt in de spierfascie op, waardoor de doorbloeding van het spierweefsel stagneert. Operatieve behandeling is noodzakelijk. Hierbij worden lange openingen in de huid en fascie gemaakt om de spier ruimte te geven. Voor Aleeza betekent dit een ernstige complicatie bij haar herstel. Ze moet langer in het ziekenhuis blijven, er is nog een operatie nodig om de fasciotomie weer te sluiten en op haar been blijft een aanzienlijk litteken achter.

 

Waarom ging het mis?

Opereren met een robot is nieuw en vraagt veel aandacht van de uroloog, de anesthesioloog en de overige teamleden. Door de hoge mate van concentratie en de lange operatieduur zijn de teamleden zich niet meer bewust van de noodzaak om de (aangepaste) ligging extra te controleren. De medisch adviseurs van MediRisk gaan ervan uit dat de ligging tenminste iedere vier uur en na verandering van ligging wordt gecontroleerd. Ook moet hiervan notitie in het verslag worden gedaan – zoals in de MediRisk vangnetten is vastgelegd. In dit geval gebeurt dat niet. Sterker: ook al waren er controles gedaan, dan was documentatie in de anesthesieverslag nog niet vanzelfsprekend. Het verslag kent namelijk geen invulveld voor notities over positionering, gebruikte materialen en preventieve maatregelen. Terwijl juist voor risicovolle en kritische processen, zoals positionering, een hogere verslagleggingsbehoefte in het medisch dossier geldt. Wat MediRisk betreft heeft het operatieteam dan ook niet voldoende aan haar zorgplicht voldaan. In juridische termen heeft het team ‘verwijtbaar’ gehandeld. Gezien de duur van de operatie, de repositionering en de beperkte ervaring van het team met de nieuwe houding had een tussentijdse controle moeten plaatsvinden. Het nalaten daarvan heeft grote gevolgen voor Aleeza.

 

Aanpak

Nu verwijtbaarheid is aangetoond, ziet Aleeza de afwikkeling graag snel geregeld om zich op haar herstel te kunnen richten. De juridische afhandeling van deze casus vindt dan ook op vrij pragmatische wijze plaats. Er wordt in korte tijd een minnelijke regeling getroffen, waar beide partijen zich goed in kunnen vinden. Vervolgens start het ziekenhuis een calamiteitenanalyse op. Er wordt een protocol ontwikkeld voor positionering bij robotchirurgie, inclusief afspraken over tussentijdse controles en het volledig registreren van de positionering in het anesthesieverslag. Dit protocol wordt inmiddels toegepast en getoetst tijdens interne audits.

Bron: Alert magazine januari 2016

Wilt u de andere artikelen uit deze Alert lezen? U vindt deze Alert en andere jaargangen in onze kennisbank.

> Kennisbank: Ledenmagazine Alert

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op: