Zo kan het nóg veiliger

Het Peroperatieve Traject uitgelicht

Aanleiding

Dankzij de inzet van zorgverleners op de operatieafdeling bij het doorvoeren van de OK­vangnetten, de Time­-outprocedure en andere veiligheidsprocedures, is het aantal claims per incidentjaar sinds 2008 gedaald. Toch blijft de operatieafdeling de meest risicovolle afdeling van het ziekenhuis. In de periode 2008-­2012 dienden 1.502 patiënten een claim in naar aanleiding van een OK­-gerelateerd incident. Voor iedere claim wordt een bedrag gereserveerd. Voor alle claims gerelateerd aan de operatieafdeling was dit voor de periode 2008-­2012 een totaalbedrag van 18 miljoen euro.

In tien jaar tijd zijn de kosten per claim verdriedubbeld. Dit was voldoende reden om samen actief te blijven focussen op het voorkómen van OK-­gerelateerde claims. Daarom heeft MediRisk het afgelopen jaar de operatieafdelingen van de aangesloten ziekenhuizen opnieuw bezocht met een vernieuwd tweedaags auditprogramma.

Achtergrond

In 2007 is voor de belangrijkste hoog vermijdbare schadecategorieën een set van beschermende maatregelen vastgesteld onder de naam Vangnetten. Het doel hierbij was om schade als gevolg van onbedoeld letsel te voorkomen of substantieel te reduceren. De Vangnetten voor de operatiekamer zijn gericht op het verminderen van zes schadecategorieën, te weten verwisseling, apparatuur en materiaal, achterblijven van materiaal, intubatie, positionering en medicatie.

De OK­-vangnetten van MediRisk hebben betrekking op risicogebieden die inmiddels ook tijdens de Time­-outprocedure aandacht hebben gekregen. In deze nieuwe reeks OK­-audits ligt de focus op de periode van binnenkomst van de patiënt op de holding tot en met de Time­-outprocedure.

Toetsingskader Time-outprocedure

In de complexe realiteit van de operatiekamer kunnen makkelijk vergissingen worden gemaakt. Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, zijn er meerdere kritische momenten waarop vergissingen grote gevolgen kunnen hebben. Belangrijkste oorzaken zijn het gebrek aan structuur in het peroperatieve traject en onvoldoende afstemming en communicatie binnen het team, waardoor onduidelijk is wie direct verantwoordelijk is voor de patiënt op de operatietafel. Als reactie op de kritische rapporten ontwikkelde het veld tussen 2010 en 2013 de richtlijnen rond het pre­, per­ en postoperatieve traject.

>>> U kunt verder lezen op mijnmedirisk

ok rapportage medirisk

MijnMediRisk

Voor de volledige rapportage kunt u terecht op MijnMediRisk.nl

Hebt u geen toegang tot MijnMediRisk? Neem dan contact met ons op om meer informatie te krijgen.

> Naar MijnMediRisk.nl

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op: