Wat maakt dossiervorming zo belangrijk?

Artsen hebben er belang bij om dossier zorgvuldig bij te houden, vooral als het aankomt op het afhandelen van klachten en claims. Vanuit juridisch oogpunt mag er van de arts verlangd worden dat hij alle gegevens voor de patiënt klaar heeft staan, mocht de patiënt hierop terug willen vallen voor bewijsvoering. Dit betekent dat een zorgvuldig bijgehouden dossier aan de kwaliteit van zorg kan meedragen.

Dossiervoering

In de Wet op de Geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) staat beschreven dat de zorgverlener verplicht zijn een dossier in te richten waarin dient alle informatie opgenomen die noodzakelijk is voor de noodzakelijke zorgverlening.

Dossiervoering blijkt in de praktijk echter een lastige klus. Niet in de laatste plaats omdat vanuit medisch perspectief andere eisen worden gesteld aan het patiëntendossier dan vanuit juridisch perspectief.

Vanuit medisch perspectief kan worden volstaan met een korte en bondige aantekening van de belangrijkste medische bevindingen, handelingen en afgesproken beleid. uitvoerige aantekeningen vergen tijd en zijn ook niet altijd nodig om een goede en continue hulpverlening te kunnen waarborgen.

Vanuit juridisch perspectief dient het dossier echter vaak uitgebreide informatie te bevatten om bij mogelijke verwikkelingen te kunnen verantwoorden dat de zorg op juiste wijze is verleend. Met name notities over de aan de patiënt gegeven informatie en de door de patiënt gegeven toestemming ronde de medische behandeling ('ínformed consent') zijn belangrijk. Gebeurt dit niet, dan leert de ervaring dat hier problemen voor de zorgverlener uit kunnen voortvloeien. Dit komt mede doordat patiënten bewijsrechtelijk een beschermende positie hebben, wat onder andere met zich meebrengt dat de zorgverlener voor de rechter in staat moet zijn om zijn of haar handelswijze aan de hand van het dossier te onderbouwen.

Goede dossiervoering is dus belangrijk voor de continuïteit van zorg, maar ook om een goed oordeel te kunnen vormen over het verloop van de behandeling in geval van een schadeclaim.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

Toegankelijkheid gegevens

Dossiers bevatten persoonlijke gegevens van een patiënt. Daarom moet de beheerder van het archief (de directie of de zorgverlener) de geheimhouding van de dossiergegevens en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt kunnen garanderen. Tegelijk moeten de dossiers ook beschikbaar en toegankelijk zijn voor de zorgverlener; ook tijdens weekenden en voor verschillende locaties van een ziekenhuis. Er moet dus een goed evenwicht worden gevonden tussen privacybescherming en toegankelijkheid voor de zorgverleners. Duidelijke afspraken over de wijze van beschikbaar houden van dossiers (waaronder vastlegging van uitleengegevens ter tracering van een dossier) zijn dan ook belangrijk.

Inzage gegevens door rechtstreeks betrokken zorgverleners

Alleen de gegevens die relevant zijn voor een bepaalde behandeling zijn zonder toestemming van de patiënt voor de medebehandelaar(s) toegankelijk. Dit recht op inzage vervalt als de patiënt hiertegen uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt. Zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt, hebben recht op inzage in het dossier van de patiënt, tenzij de patiënt hiervoor geen toestemming heeft gegeven.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

Bewaartermijn algemeen

Patiëntendossiers moeten ingevolge de WGBO vijftien jaar worden bewaard. In de praktijk gaat men ervan uit dat deze termijn gaat lopen vanaf het einde van de behandeling (na de laatste contactdatum). Landelijk bestaat overigens veel discussie over (de interpretatie en uitwerking van) deze wettelijke termijn. Vernietiging na verstrijking van deze termijn mag alleen achterwege blijven als een specifieke wettelijke regeling een andere bewaartermijn voorschrijft (bijvoorbeeld dossiers academische ziekenhuizen) of als uit de zorg van een goed zorgverlener voortvloeit dat gegevens langer bewaard moeten blijven. Daarnaast kan een patiënt met de zorgverlener afspreken dat het dossier langer (of korter) wordt bewaard. Bij gegevens die op grond van goed zorgverlenerschap langer bewaard moeten blijven, kan gedacht worden aan gegevens die van belang zijn voor de patiënt (bijvoorbeeld bij langlopende of terugkerende behandelingen of gegevens uit de periode van minderjarigheid) maar ook voor anderen, zoals gegevens betreffende erfelijke aandoeningen (van belang voor de familie). Ook kan het belang van de zorgverlener zelf aan de orde zijn indien de gegevens belangrijk zijn voor de bewijsvoering in een juridische procedure. Het komt voor dat dossiers, met name verpleegkundige dossiers en SEH-formulieren, binnen de bewaartermijn worden vernietigd. Wij raden dit af. In ieder geval kan het voortijdig vernietigen van gegevens in geval van schade ertoe leiden dat u in een lastige positie komt te verkeren. Ruimtegebrek of het slechts zelden opgevraagd worden van gegevens zijn geen argumenten om een kortere bewaartermijn dan vijftien jaar te hanteren.

Claim, klacht, tuchtklacht

Zodra het vermoeden ontstaat dat een bepaalde (be)handeling mogelijk juridische gevolgen zal hebben, is het aan te bevelen de gegevens over de patiënt veilig te stellen of duidelijk te waarmerken zodat zij niet worden vernietigd. Gedacht kan worden aan gegevens als het anesthesieverslag, operatieverslag, PA-verslagen, verwijs- en ontslagbrieven e.d.

Hoeveel langer bewaren

Het voorgaande kan de vraag oproepen hoeveel langer dossiers met belangrijke gegevens voor de patiënt of diens familie en zogenaamde ‘risico’-dossiers (dreigende klacht of claim) bewaard moeten worden. Voor dossiers die vanuit het oogpunt van goed zorgverlenerschap langer moeten worden bewaard, geldt dat de zorgverlener per situatie zelf zal moeten bepalen of en hoeveel langer de gegevens bewaard moeten worden. Van overheidswege wordt verwacht dat wetenschappelijke verenigingen zelf overzichten opstellen van soorten gegevens die in het belang van de patiënt of zijn familie langer dan vijftien jaar bewaard moeten worden. Daarbij zou tevens bepaald kunnen worden hoeveel langer deze gegevens bewaard moeten worden.

Verjaringstermijn

Voor ‘risico’-dossiers is de verjaringstermijn van belang. Een tuchtklacht kan worden ingediend tot tien jaar na het moment waarop de betreffende handeling van de beroepsbeoefenaar heeft plaatsgevonden. Voor schadeclaims zijn er twee verjaringstermijnen.

Zodra een patiënt bekend is geworden met zowel de schade als met de daarvoor aansprakelijke persoon (en dat kan ook jaren na het voorval zelf zijn), begint vanaf de daaropvolgende dag een verjaringstermijn van vijf jaar te lopen. 

Onderneemt de patiënt geen actie binnen vijf jaren nadat hij met de schade en de aansprakelijke persoon bekend is geworden, dan heeft een schadeclaim op grond van verjaring in beginsel geen kans van slagen. Soms is echter niet geheel duidelijk of de termijn van vijf jaar is verlopen. Houdt u daar rekening mee bij eventuele ‘risico’-dossiers. Als sinds het schadevoorval twintig jaar is verlopen, kan géén schadeclaim meer worden ingediend. Dit is de zogenaamde absolute verjaringstermijn van twintig jaar. Een en ander is geregeld in artikel 3:310 Burgerlijk Wetboek.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

Vernietiging, een recht tenzij…

Wanneer een patiënt om vernietiging van (delen van) zijn dossier verzoekt, dient hieraan in principe te worden voldaan en geldt de bewaartermijn van vijftien jaar niet. Ook als de patiënt zichzelf hiermee benadeelt, moet aan het verzoek worden voldaan. Wel dient de zorgverlener de patiënt voorafgaand aan de vernietiging te wijzen op de risico’s van vernietiging.

Het verzoek van een patiënt tot vernietiging dient niet te worden ingewilligd als in het dossier gegevens staan die van aanmerkelijk belang zijn voor anderen dan de patiënt. Hierbij kan worden gedacht aan familieleden van een patiënt die (vermoedelijk) aan een erfelijke ziekte lijdt. Ook de zorgverlener tegen wie een claim dreigt te worden ingediend, kan een gerechtvaardigd belang hebben bij het bewaren van de gegevens! Een patiënt heeft het recht op vernietiging van zijn gehele patiëntendossier of, als daar specifiek om wordt verzocht, van een gedeelte daarvan.

Met vernietigen wordt ook daadwerkelijk vernietigen bedoeld, dus het versnijden, verbranden of anderszins verwijderen van de gegevens. Denkt u hierbij ook aan de gegevens die vermeld staan op de (hang)mappen en in de computer. Een verzoek van de patiënt tot vernietiging van de patiëntgegevens dient schriftelijk en door de patiënt ondertekend (met kopie van zijn legitimatiebewijs) te worden ingediend. MediRisk vindt deze formele eisen belangrijk; problemen achteraf kunnen ermee voorkomen worden. Wij adviseren om het verzoek tot vernietiging van een dossier en de schriftelijke bevestiging hiervan te bewaren (in het lege dossier of in een aparte map).

Inzage door patiënt, een recht

De patiënt heeft recht op inzage in zijn dossier. Ook heeft hij recht op een kopie van zijn dossier, tegen betaling van een redelijke vergoeding (zie Besluit kostenvergoeding rechten betrokkenen WBP). De patiënt is geen eigenaar van het dossier. Hij heeft dan ook geen recht op afgifte van originele gegevens. Het is in principe niet verstandig originele gegevens uit handen te geven.

Het recht op inzage in en afschrift van medische gegevens geldt in beginsel voor alle gegevens in het dossier, dus ook röntgenfoto’s, verwijsbrieven en ontslagbrieven. De zorgverlener kan zich richting de patiënt niet beroepen op de zogenaamde ‘therapeutische exceptie’ (het in het belang van de patiënt achterhouden van bepaalde informatie over diens behandeling of gezondheidstoestand). Overigens: de mogelijkheid van een schadeclaim mag nooit reden zijn om inzage te weigeren.

Als een patiënt inzage wil, dient de zorgverlener vooraf te controleren of het dossier geen vertrouwelijke gegevens over anderen (zoals familieleden) bevat. Dat deel van het dossier dient niet ter inzage te worden gegeven (ter voorkoming van de schending van privacy). De patiënt heeft recht op inzage zonder tussenkomst of aanwezigheid van de zorgverlener of anderen. Aanbieden om bij de inzage aanwezig te zijn om enige uitleg te geven over de medische terminologie is natuurlijk mogelijk; de keus is echter aan de patiënt om hier gebruik van te maken.

Inzage door derden

Voor het geven van inzage in het dossier aan een ander dan de patiënt is in beginsel toestemming van de patiënt noodzakelijk. Hij moet daartoe een schriftelijke, ondertekende machtiging afgeven. Als de patiënt jonger is dan twaalf jaar dienen zijn ouders of voogd om toestemming te worden verzocht. Bij minderjarigen in de leeftijd van twaalf tot en met vijftien jaar is in principe toestemming van de minderjarige zelf én van de ouder of voogd nodig. Patiënten vanaf zestien jaar kunnen zelf toestemming geven. Als een patiënt ouder is dan zestien jaar, maar wilsonbekwaam (niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen), moet diens vertegenwoordiger toestemming worden gevraagd. 

Wanneer nabestaanden om inzage in een patiëntendossier verzoeken, is het uitgangspunt dat het beroepsgeheim ook na het overlijden geldt. De voormalige behandelaar van de patiënt moet bepalen of de overledene bij leven geen bezwaar zou hebben gehad tegen het verlenen van inzage. De zorgverlener kan deze zogenaamde veronderstelde toestemming meestal aannemen als de nabestaande een zwaarwegend belang aanvoert voor de wens tot inzage. Daarbij moet de zorgverlener komen tot een afweging ‘in de geest van de overledene’, een overweging overigens die niet eenvoudig in een enkele zin is te vatten. De toestemming van een overledene voor inzage kan in beginsel worden verondersteld wanneer nabestaanden vragen of onduidelijkheden hebben over de ingreep of behandeling en/of de gegevens wensen in verband met het indienen van een klacht of claim. Ook kan de toestemming worden verondersteld als bij de nabestaanden een noodzaak bestaat over gegevens van de overledene te beschikken in verband met de vaststelling van genetische risico’s. Overigens gelden rond de aanvraag van gegevens in verband met een (levens)verzekering strikte afspraken over het afgeven van een verklaring omtrent de doodsoorzaak, gemaakt tussen de KNMG en de (levens)-verzekeringsmaatschappijen. Het verzoek van derden om inzage of kopie van patiëntgegevens kan de zorgverlener voor lastige vragen stellen. Wanneer mag of moet een uitzondering worden gemaakt op het toestemmingsvereiste van de patiënt? Wat te doen met een verzoek van de politie? Is dan ook toestemming van de patiënt nodig? En hoe moet worden omgegaan met een verzoek van een advocaat of bijvoorbeeld een keuringsarts? Ook echtscheidingssituaties kunnen voor lastige problemen zorgen: mag de ouder die geen voogdij heeft inzage krijgen in het dossier van het minderjarige kind? Om procedures te voorkomen is het van groot belang om u in dit soort situaties goed te laten adviseren. Hetzij door de juridisch adviseur van het ziekenhuis, hetzij door uw beroepsvereniging en/of rechtsbijstandverzekeraar.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

Welke gegevens dient het dossier niét te bevatten?

Enkele stukken die uitdrukkelijk niét tot het dossier behoren, zijn de volgende:

Correspondentie rond schadeclaims en klachten

Als het van belang is voor de medische behandeling, is het goed om een aantekening in het dossier te maken van een ingediende klacht of claim. De stukken (brieven, rapporten e.d.) dienen echter apart van het patiëntendossier gearchiveerd te worden. Daarmee wordt voorkomen dat deze stukken op verkeerde plekken terechtkomen. Het kan niet alleen voor de patiënt over een collega heeft geklaagd. Ook de zorgverlener zelf kan worden geschaad wanneer de belangenbehartiger van een patiënt in een schadeprocedure inzage krijgt in de correspondentie tussen (o.a.) de schadeverzekeraar en de zorgverlener door het opvragen van een kopie van het patiëntendossier.

VIM-meldingen/ calamiteitenanalyse of meldingen aan de Inspectie in geval van een calamiteit

Het meldingsformulier en correspondentie over een melding dienen apart van het patiëntendossier te worden bewaard. Als het van belang is voor de medische behandeling kan van het feit dat een melding werd gedaan wel een aantekening worden gemaakt in het patiëntendossier.

Persoonlijke werkaantekeningen

Zorgverleners maken soms aantekeningen als geheugensteuntje voor de eigen voorlopige gedachtevorming. Dit zijn notities die een tijdelijke functie vervullen voor de zorgverlener zelf (dus niet nodig voor andere betrokken zorgverleners) en daarna vernietigd kunnen worden. Deze persoonlijke werkaantekeningen vallen niet onder het inzagerecht van de patiënt. Het is verstandig dergelijke aantekeningen zo op te bergen dat deze desgewenst uit het dossier kunnen worden gehaald. 

Aanstootgevende of humoristische opmerkingen over een patiënt, zijn karakter, gewoonten of uiterlijk

Wees voorzichtig met het noteren van vermoedens van bijvoorbeeld psychische gesteldheid van de patiënt, verslaving, (kinder)mishandeling.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

Valkuilen en tips dossiervoering

Noteer uw naam, datum en tijdstip

Reconstrueerbaarheid van het verloop van een behandeling is belangrijk. In de directe hulpverlening voorkomt het miscommunicatie en irritaties. Maar ook in eventuele juridische procedure zijn deze gegevens van groot belang.

Daar waar nog geschreven wordt, let op de leesbaarheid van het handschrift

Wees voorzichtig met afkortingen

Niet voor iedereen is duidelijk wat afkortingen betekenen. Wees er terughoudend met het gebruik ervan en beperkt het tot gangbare afkortingen. Schrijf bijvoorbeeld links of rechts altijd volledig uit bijvoorbeeld operatie linkerknie in plaats van operatie knie Li.

Verwijder of overschrijf eventuele fouten in het dossier niet

Fouten kunnen worden doorgestreept, waarna de correcte bevinding tezamen met naam, tijd en datum wordt opgeschreven. Probeer nooit achteraf bepaalde opmerkingen of veranderingen toe te voegen, ook niet als er een klacht of claim wort aangekondigd. Soms is het wel nuttig om op een eerdere verslaglegging nog een aanvulling te geven, als er nog wat te binnen schiet. Doe dit echter op een aparte plek met toevoeging van naam en datum.

De operatie

Vermeldt in het dossier duidelijk aan welke zijde een patiënt geopereerd wordt. Schrijf links en rechts voluit om vergissingen door gebruik van verschillende afkortingen te voorkomen!
Vergeet niet bij intubatie te zorgen voor een goed gedocumenteerde gebitstatus (en intubatiecondities). Leg het volgende vast:
  • dat de patiënt is geïnformeerd over risico's als gebitsletsel;
  • dat naar de conditie van het gebit is gevraagd;
  • dat mondonderzoek is verricht, met eventuele bijzonderheden;
  • predisponerende factoren voor een potentieel 'bemoeilijkte' intubatie;
  • eventueel getroffen voorzorgsmaatregelen
  • postoperatief geconstateerde beschadigingen

Andere tips:

  • Als een patiënt de klachtenfunctionaris of -commissie heeft gemachtigd tot inzage van het dossier, dan dient de klachtenfunctionaris of -commissie voor zover mogelijk eerst de betrokken hulpverlener op de hoogte te stellen. De hulpverlener dient immers het dossier eerst te screenen op de aanwezigheid van vertrouwelijke gegevens over anderen.
  • Wij adviseren u om de overwegingen, die u doen besluiten de nabestaande wel of geen inzage te geven in het dossier van de overleden patiënt, altijd in het dossier te noteren zodat daarover achteraf geen misverstanden kunnen ontstaan.
  • Voor uitgebreide informatie over gegevensverstrekking aan derden, zoals advocaten en politie, wijzen wij u graag op de ‘richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens’ van de KNMG