Zo werkt u veilig met medicatie

Vijf procent van de claims heeft te maken met medicatiefouten. Wat kunt u doen om deze te voorkomen?

‘Essentials’

  • Leg elke procedure die met medicijnen te maken heeft vast in een protocol.
  • Gebruik op een infuus of medicatiespuit een duidelijk etiket met daarop niet alleen de naam van het medicament, maar ook met de concentratie, datum/tijd en de naam van de ‘bereider’.
  • Beschrijf een dubbelcheckprocedure voor het bereiden en toedienen van medicatie en voer deze procedure consequent uit. Het goed dubbelchecken is soms lastig of complex. Toch is dubbelcheck een aangetoonde veiligheidsklep, waarmee tijdig een fout hersteld kan worden. Het is dan ook niet voor niets een wereldwijd geaccepteerde processtap en een eis van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maak voor uw situatie een werkbare methode. Zoek zo nodig ondersteuning in (elektronische) hulpmiddelen.
  • Zorg dat u een actueel medicatie-overzicht heeft, zodat u ongewenste interacties en allergieën bij de patiënt zoveel mogelijk kunt voorkomen. Maak werkafspraken over hoe u bekende allergieën van de patiënt onder de aandacht brengt en houdt.

‘Wanna-haves’

  • Maak op de afdelingen gebruik van ‘stoor-mij-niet,-ik-deel-medicatie’-vesten. Zo maakt u anderen er attent op dat u even niet voor hen beschikbaar bent. U moet uw hoofd er immers goed bij houden.
  • Neem concrete maatregelen om fouten door ‘look-a-like’ en ‘sound-a-like’ verwisselingen te voorkomen. Alle zorgverleners kennen ze. Die twee medicamentnamen die sprekend op elkaar lijken en dus mogelijk verkeerd verstaan of gelezen worden. Of het uiterlijk van twee verschillende medicatie-ampullen die nauwelijks van elkaar zijn te onderscheiden, maar toch naast elkaar in kast liggen. Natuurlijk, je moet goed controleren en oplettend zijn, maar dergelijke situaties zijn vanuit risicoperspectief als ‘high risk’ aan te merken.
  • Spreek uw collega`s effectief aan als u afwijkingen signaleert. Het is nooit makkelijk, maar wel noodzakelijk om een collega uit zijn blinde vlek te halen. Uw collega en niet op de laatste plaats de patiënt zullen het waarderen.
  • Laat regelmatig uw eigen ‘performance’ toetsen. U beschikt over strakke procedures en een vast vertrouwen in de juiste uitvoering. Toch kan er ongemerkt een verslapping in de correcte naleving ontstaan. Periodieke audits op (onder andere) het medicatieproces kunnen dit zichtbaar maken en u helpen de puntjes weer op de i te zetten.
  • Definieer risicomedicatie voor uw afdeling of proces en tref hiervoor specifieke preventieve maatregelen. Welke medicamenten behoren op uw afdeling tot de groep risicomedicatie? En welke interventies heeft u hiervoor ingezet?

Zeg niet: het meeste doen we al. Kijk liever eens of het proces van medicatie voorschrijven, bereiden en toedienen in uw organisatie of op uw afdeling daadwerkelijk voldoende beveiligd is.

Medicatie en schade

Zorgverleners die medicijnen verstrekken, bereiden en toedienen zijn zich terdege bewust van de risico`s die hiermee samenhangen. Niet voor niets kennen we op dit gebied veel procedures die zich op veiligheid richten.

Veel fouten worden gelukkig tijdig herkend en hersteld. Een aantal fouten bereikt de patiënt wel, maar heeft gelukkig geen negatief effect op de patiënt. Maar soms ook loopt een patiënt helaas wel schade op, ondanks alle voorzorgsmaatregelen. Het is goed te weten dat niet alle fouten leiden tot een schadeclaim. Schadeclaims vormen het topje van ijsberg. De grootte van het ‘onderwater’-deel is niet bekend, maar uit VIM-bestanden van ziekenhuizen weten we dat medicatiegerelateerde incidenten een belangrijk deel van de incidentmeldingen vormen.

Topje van de ijsberg

De databank van MediRisk geeft zicht op het topje van deze ijsberg. Medicatie- en infusiefouten vormen vijf procent van de schadeclaims bij de bij MediRisk aangesloten ziekenhuizen. Wij behandelden tussen 2000 en 2011 553 claims in deze schadecategorie. Claims op basis van medicatiefouten ontstonden in de meest gevallen op de verpleegafdelingen, poliklinieken en operatiekamers.

De oorzaken zijn divers. Voorschrijffouten, inschattings- en uitvoeringsfouten bij aanpassing van medicatiebeleid (bijvoorbeeld bij antistolling), niet volgens protocol of richtlijn gehandeld, verwisselingsfouten, oplossing- of verdunningsfouten, toedieningen ondanks bekende allergie en fouten bij de toediening, zoals gemiste extravasatie of verkeerd ingestelde infuuskraantjes.

Bundle approach

Preventiemaatregelen zijn vooral effectief als het meerdere maatregelen zijn die elkaar onderling aanvullen en versterken. Juist in die samenhang ligt de sleutel om de kans op medicatiegerelateerde schade te verkleinen. Een bundel van maatregelen, de zogenaamde ‘bundle approach’. Deze ‘approach’ moet aan een aantal voorwaarden voldoen. Beperk het aantal! Vijf verplichte bundle-onderdelen wordt als maximum gezien. En: om het rendement te behalen moeten alle bundle-onderdelen volledig en consequent worden uitgevoerd. Als één onderdeel niet goed wordt doorlopen, daalt de effectiviteit van de uitkomst van de bundle-approach drastisch.


Voor meer advies kunt u terecht bij het preventieteam van MediRisk.

medicijnen medirisk

Bron: MediRisk uitgave

Utrecht, oktober 2012

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op: