Veiligheidsbewustzijn in het operatief proces: ook na een calamiteit in teveel ziekenhuizen nog onvoldoende

De inspectie moet concluderen dat aanhoudende inspectiedruk noodzakelijk is om verdere naleving van veiligheidsprocessen te realiseren. In zes ziekenhuizen bleek er na een calamiteit nog steeds directe verbeteringen nodig in het operatieve proces.

Ziekenhuizen en beroepsverenigingen hebben procedures ingevoerd die de kwaliteit van het operatieve proces verbeteren. De invoering van operatieve checklists zorgen voor een positieve ontwikkeling bij de vermindering van vermijdbare schade en overlijden. Ziekenhuizen hebben al veel bereikt om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te verbeteren en dit heeft ook echt goede resultaten opgeleverd. Toch krijgt de inspectie  nog steeds meldingen van verwisselingen en het onbedoeld achterblijven van gazen en operatiematerialen bij patiënten.

Dit staat in het door de Inspectie in mei 2014 gepubliceerde rapport “Veiligheidsbewustzijn in het operatief proces: ook na een calamiteit in teveel ziekenhuizen nog onvoldoende” In 2013 heeft de inspectie daarom vijftien ziekenhuizen bezocht die een calamiteit in het operatieve proces hadden gemeld en vier om de uitvoering van eerder toegezegde verbetermaatregelen in en rond het operatieve proces te toetsen.

De inspectie beoordeelde 114 patiëntendossiers en woonde ongeveer 100 operaties bij. Bij vier ziekenhuizen bleek het operatieve proces voldoende tot goed op orde. Bij negen ziekenhuizen vond de inspectie dat er nog enkele zaken op orde moesten worden gebracht en stelde daarvoor een termijn van twee maanden. Bij de overige zes ziekenhuizen stelde de inspectie meerdere belangrijke tekortkomingen vast in het operatief proces. Zij kregen vier weken de tijd voor verbetering.

In de tijd daaropvolgend werden deze ziekenhuizen onaangekondigd bezocht.  De inspectie vindt het zorgwekkend dat deze ziekenhuizen niet zelfstandig in staat bleken om daarvan te leren. Een lerende cultuur is nodig en komt kwaliteit en veilige zorg ten goede. Na de herhaalbezoeken heeft de inspectie kunnen constateren dat alle ziekenhuizen voldeden aan de voorwaarden van verantwoorde operatieve zorg en kon het onderzoek worden afgesloten.

In de bezochte ziekenhuizen was de hygiëne en infectiepreventie op de OK in orde. Daarnaast gaat de invoering van de time-out steeds beter. Bijna 80% van de bezochte ziekenhuizen voerde deze voldoende tot goed uit. De sign-out en de dubbelcheck bij parenterale medicatie en het juiste gebruik van propofol moeten verder verbeteren: in iets meer dan de helft van de ziekenhuizen werden deze procedures niet op de juiste wijze uitgevoerd. Uit dossieronderzoek bleek dat het (pre)operatief proces steeds beter verloopt volgens de operatieve richtlijnen. In 80% van de bezochte ziekenhuizen scoorden vrijwel alle stopmomenten voldoende tot goed.

Verder concludeerde de inspectie een groot verschil tussen de operatieafdeling en de rest van een ziekenhuis in de naleving van de richtlijnen om verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen tegen te gaan: waar het op de OK in orde was, was dat in veel gevallen in de rest van het ziekenhuis onvoldoende het geval. De inspectie wil Raden van Bestuur en zorgverleners er op wijzen dat dergelijke richtlijnen ziekenhuisbreed moeten worden geïmplementeerd.

Bron: website IGZ mei 2014

Meer informatie: IGZ rapportages

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

De sign-out en de dubbelcheck bij parenterale medicatie en het juiste gebruik van propofol moeten verder verbeteren.