Prevalentie en consequentie

Wij onderzochten de prevalentie en consequenties van klachten over kno-artsen die bij het medisch tuchtcollege zijn ingediend. In de periode 1993-2012 ging het om 181 tuchtrechtelijke beslissingen over kno-artsen.


Tuchtrechtelijke beslissingen over kno-artsen

Tegen kno-artsen werden relatief weinig klachten ingediend in vergelijking met andere beroepsgroepen; 16% van de klachten werd gegrond verklaard. Daarbij werden alleen de relatief lichtste sancties opgelegd, zoals waarschuwing en berisping. 75 klachten hadden betrekking op het medisch-technisch handelen. Als de chirurgische behandelingen nader beschouwd worden, dan blijken de ernstigste klachten te gaan over endoscopische neusbijholtechirurgie. In de onderzoeksperiode (1993-2012) werden 448 schadeclaims tegen kno-artsen ingediend bij de grootste verzekeraar van ziekenhuisaansprakelijkheid in Nederland. Ook daar deden de ernstigste zaken zich voor op het terrein van de neusbijholtechirurgie. De aanbeveling luidt om het kwaliteitsbeleid van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde aan te passen.

In het tuchtrecht gaat het allereerst om de bewaking en bevordering van de kwaliteit van het medisch handelen. De tuchtrechter toetst de ingediende klacht aan de normen die zijn neergelegd in de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG, artikel 47 lid 1). Van alle tuchtrechtelijk beslissingen wordt minder dan 10% in vakbladen of Staatscourant gepubliceerd. In de periode 1993-2012 zijn van de 181 beslissingen over kno-artsen maar 3 zaken in de genoemde media gepubliceerd. Daardoor is het moeilijk om inzicht te krijgen in de precieze normen die het medisch tuchtcollege hanteert bij de beoordeling van klachten over kno-artsen. Ofschoon de beslissingen via internet kunnen worden geraadpleegd, is deze bron nauwelijks systematisch toegankelijk, omdat de klachten niet worden gerubriceerd. In dit artikel bespreken wij een overzicht van klachten over kno-artsen in de periode 1993-2012 en de beslissingen die het tuchtcollege daarover genomen heeft. Ook analyseerden wij schadeclaims op kno-gebied; de bijbehorende patiëntengegevens hebben wij in geanonimiseerde vorm ingezien.

Bron: MediRisk uitgave

Auteurs:
Mr. dr. Peter Olde Kalter, kno-arts
Tergooi, afd. Keel-, Neus en Oorheelkunde, Blaricum
Tevens: Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg te Amsterdam, Den Haag en Eindhoven

Marjoleine E. van der Zwan, MSc MBA
MediRisk Utrecht

Prof.mr Joep H. Hubben, gezondheidsjuris
Rijksuniversiteit Groningen, faculteit der Rechtsgeleerdheid, Groningen

Contactpersoon: mr.dr. P. Olde Kalter (oldekalt@xs4all.nl)

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

In de onderzoeksperiode 1993-2013 werden per jaar gemiddeld 9 klachten over kno-artsen aanhangig gemaakt. In het hele tijdvak 1993-2002 werden 99 klachten ingediend, waarvan er 20 (16%) gegrond werden verklaard. Ter vergelijking: in de periode 2003-2012 werden 82 klachten ingediend, waarvan 9 zaken (11%) uitmondden in een gegrondverklaring (tabel 1).

In de gehele onderzoeksperiode werden aan kno-artsen alleen waarschuwingen en berispingen opgelegd. Verhoudingsgewijs is het aantal maatregelen gedaald in verhouding tot het aantal kno-artsen, dat in de periode 2003-2012 met ruim 20% is toegenomen. De klachtendichtheid (dat is het aantal klachten per 100 kno-artsen) is afgenomen van 2,6 in de periode 1993-2002 tot 1,9 in de periode 2003-2012. Bij een aan de keel- neus- en oorheelkunde verwant specialisme, de algemene heelkunde, nam de klachtendichtheid in een vergelijkbare periode juist toe, van 2,5 tot 3,6 per jaar.1

Tuchtrechtelijke beslissingen

De beslissingen van het medisch tuchtcollege zijn onder te verdelen naar hoofdaspect van de klacht: medisch-technische, patiëntenrechtelijke, organisatorische en overige aspecten (tabel 2). Rij kno-artsen liggen de verhoudingen tussen de hoofdaspecten anders dan bij chirurgen. Uit onderzoek is gebleken dat klachten over chirurgen naar verhouding vaker de medisch-technische aspecten betreffen, en minder vaak de organisatorische aspecten van de beroepsuitoefening.1

Klachten over medisch-technische aspecten

De beslissingen over medisch-technische aspecten zijn uitgesplitst in tabel 3. Van de 30 klachten over de diagnostische fase zijn er 3 gegrond verklaard. Het ging daarbij om onvoldoende onderzoek of onvoldoende anamnese, bijvoorbeeld te laat onderzoek bij kanker van het strottenhoofd of onvoldoende audiologisch onderzoek waardoor een brughoektumor over het hoofd werd gezien. Daarmee is opnieuw bevestigd dat het missen van een diagnose op zichzelf de arts niet wordt aangerekend, mits de werkwijze om tot de diagnose te komen voldoende zorgvuldig is geweest.

Van de 35 klachten over de behandelfase werden 8 zaken gegrond verklaard, waarbij het onder andere ging om verkeerde behandelkeuzes. Het betrof onder meer een kno-arts in een perifeer ziekenhuis die een patiënt na radiotherapie niet goed volgde en daardoor een recidief van strottenhoofdkanker over het hoofd zag. Verder ging het in deze categorie over het niet onderkennen van een complicatie na slokdarmonclerzoek onder algehele anesthesie, het tekortschieten bij het gecompliceerde beloop na een operatie wegens een zwelling in de hals en uitval van de aangezichtszenuw ontstaan tijdens een ooroperatie die niet lege artis verricht werd. Ook heeft zich na een ingreep aan de stemband ernstig letsel voorgedaan, en bleek een neusoperatie te zijn uitgemond in een ongewenste uitwendige verandering.


1 Buistra G, Wiggen T. Hubben JH. Chirurg en Tuchtrecht 1996-2007. Den Haag: SDU Uitgevers; 2008.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:
Tabel 1 medirisk
Tabel 2 medirisk

Bij de meeste klachten over chirurgische ingrepen door kno-artsen in de periode 2003-2012 (16 van de 24 gevallen) ging het om endoscopische neusbijholtechirurgie. Dat is een opmerkelijke verandering, omdat in de periode tot en met 2002 vaker werd geklaagd over de gevolgen van andere ingrepen, namelijk operaties volgens Caldwell-Luc, antrostomie volgens Claoué (zie uitlegkader) en kaakspoeling bij een kind.

In de periode vanaf 2003 lag het accent in 8 zaken op ernstige effecten als gevolg van een beschadiging van de schedelbasis bij endoscopische neusbijholtechirurgie. Het ontstaan van dit defect werd door de tuchtrechter gezien als een zelden voorkomende complicatie, samenhangend met de aard van de operatie; wel werd als eis gesteld dat alle nodige aandacht aan die complicatie was besteed. Van de 8 zaken werden er 2 gegrond verklaard. De tuchtrechter overwoog in dit verband dat het risico op een intracraniële bloeding bij neusbijholtechirurgie weliswaar zeer gering is, maar dat de gevolgen daarvan zeer ernstig zijn. Het is daarom noodzakelijk de patiënt vooraf te wijzen op het risico van beschadiging van de schedelbasis tijdens endoscopische neusbijholtechirurgie.

Wij schatten op basis van gegevens van DBC-onderhoud dat in Nederland jaarlijks gemiddeld 23.000 neusbijholteoperaties worden uitgevoerd. Dat het hij neusbijholtechirurgie om een riskant onderdeel van de beroepsuitoefening gaat, wordt bevestigd door het feit dat tekortkomingen op dit terrein hebben geleid tot de hoogste schadeuitkeringen door MediRisk op het gebied van de keel- neus- en oorheelkunde. Bij deze aansprakelijkheidsverzekeraar is ongeveer 70% van de Nederlandse ziekenhuizen aangesloten, met een bestand van 250 fte kno-artsen (op een totaal van 370 fte in Nederland).2 In de onderzoeksperiode werden in totaal 448 schadeclaims op kno-gebied bij Medirisk ingediend. Hiervan hadden er in totaal 18 betrekking op beschadiging aan de schedelbasis en op intracraniële bloedingen door neusbijholtechirurgie. Beschadiging van de oogkas leidde eveneens in 18 gevallen tot een schadeclaim.

In Nederland worden gemiddeld zo'n 11.500 ooroperaties per jaar verricht, geschat op basis van gegevens van DBC-onderhoud. In de periode 1993-2002 werden 3 klachten over oorchirurgie bij het medisch tuchtcollege ingediend. Deze hadden alle 3 betrekking op het ontstaan van een verlamming van de N. facialis. In de periode vanaf 2003 werden over dit deelgebied geen klachten ingediend, vermoedelijk omdat sinds die tijd gebruik gemaakt werd van een zenuwmonitor. Bij de schadeclaims die MediRisk in de periode 1993-2012 over ooroperaties ontving — 26% van alle schadeclaims op kno-gebied — ging het 22 keer om beschadiging van de aangezichtszenuw. Verslechtering van het gehoor door ooroperaties leidde tot 27 claims. De laatste jaren zijn bij MediRisk geen laesies van de N. facialis meer gemeld.


2 Van Leusden MB, Olde Kalter P, Hubben JH. KNO-arts en Tuchtrecht 2003-2013. Den Haag: SDU uitgevers: 2013

Caldwell-Luc-operatie

Bij deze ingreep wordt de laterale wand van de sinus maxillaris geopend, bijvoorbeeld om ziek slijmvlies te verwijderen. De sinuswand wordt benaderd via de omslagplooi van de bovenlip.


Claoué-antrostomie

Bij deze ingreep wordt een opening gemaakt tussen de sinus maxillaris en de neus, via de onderste neusgang.


Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:

Patientrëchtelijke aspecten

In de categorie 'patiëritenrechteliike aspecten' ging het om 49 klachten (zie tabel 3). 3 klachten over informatieverschaffi ng door kno-artsen werden gegrond verklaard. Het ging daarbij vooral om het onvoldoende geven van informatie over mogelijke complicaties. Alleen risico's die betrekkelijk gering zijn of zich slechts zelden (< 1%) voordoen, behoeven niet te worden genoemd, zoals in diverse tuchtrechtelijke zaken is aangegeven. De 2 andere gegrond verklaarde klachten betroffen bejegening en het onvoldoende inachtnemen van de hulpverleningsplicht.

Organisatorische aspecten

In de categorie organisatorische aspecten van de praktijkvoering (zie tabel 3) werden verhoudingsgewijs de meeste klachten gegrond verklaard, namelijk 10 van de 30. Het ging daarbij vaak om onzorgvuldige verslaglegging. Essentiële informatie en de verkregen toestemming voor een medische behandeling bleken niet consequent in de dossiers te zijn vastgelegd. Ook de leesbaarheid van het dossier liet vaak te wensen over. Verder kwamen verwisselingsfouten voor, zelfs verwisseling van patiëntgegevens (door onvoldoende controle preoperatief), waardoor een andere dan de afgesproken ingreep werd uitgevoerd. Ook heeft zich een geval voorgedaan waarbij patiënten waren verwisseld.

Maatregelen ter preventie van klachten

Welke maatregelen op het terrein van de keel-, neus- en oorheelkunde kunnen worden genomen ter preventie van klachten en claims? Het aantal klachten en schadeclaims blijkt de Laatste 10 jaar niet gestegen te zijn, ondanks de groei van het aantal verrichtingen en een toename van het aantal kno-artsen met 20%. De tucht-rechtelijke beslissingen en de toegewezen schadeclaims betreffen in het overgrote deel van de gevallen medisch-technisch handelen (41% van de beslissingen en 75% van de toegewezen claims). Ter vergelijking: op het terrein van de algemene heelkunde maken klachten over medisch-technisch handelen een groter deel uit van het totaal, namelijk 60%.

Bij klachten en schadeclaims over keel-, neus- en oorheelkunde staat schade door neusbijholtechirurgie op de voorgrond. De beroepsorganisatie van de kno-artsen zou aan dit aspect extra aandacht moeten schenken. Gedacht kan worden aan meer gestructureerde bij- en nascholing en erop toezien dat bij de nascholing over neusbijholtechirurgie ook herhaling van de basale stof  zoals de anatomie  voldoende aan bad komt.

Om meer inzicht te krijgen in de incidentie van complicaties heeft registratie van complicaties in een landelijk systeem, zoals al gebruikelijk is bij de chirurgen, de voorkeur. Met een dergelijke registratie kan de informatieverschaffing aan de patiënt, met name over de kans op een complicatie bij een operaties, worden verbeterd. Binnen de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is discussie gaande of calamiteiten ook bij het bestuur van deze beroepsorganisatie moeten worden gemeld en gere gistreerd. Omdat calamiteiten niet centraal worden gemeld, is onderzoek naar de oorzaak en omstandigheden daarvan nauwelijks mogelijk. De behoefte aan dergelijk onderzoek werd recent nog bevestigd door de uitkomst van een enquête onder kno-artsen die bij ernstige beschadigingen door neusbijholtechirurgie betrokken zijn geweest.3


3 Brenkman CJ. Neusbiiholtechirurgie en de opleiding tot KNO-arts, Nederlands Tijdschrift voor KNO, 2013:3:113-4.

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op:
Tabel 3 medirisk