Aantal verwisselingen in ziekenhuizen daalt

Het aantal claims over verwisselingen is de afgelopen vijf jaar afgenomen naar gemiddeld 22 per jaar. Dat blijkt uit een analyse van schadeverzekeraar MediRisk.

In het Diaconessenhuis in Leiden werd onlangs de prostraat verwijderd bij een gezonde patiënt, omdat het onderzochte preparaat was verwisseld met dat van een naamgenoot. Verwisselingen zijn zeer ingrijpende fouten voor patiënt, me­disch specialist en ziekenhuis. Gelukkig komen ze niet vaak voor. Bij MediRisk zijn de afgelopen twintig jaar circa 17.000 claims ingediend over medische fouten. Hiervan waren de afgelopen vijf jaar 111 claims gerelateerd aan verwisselingen. Het gaat dan om operaties bij de verkeer­ de patiënten, links­rechtsverwisselingen, verkeerde ingrepen, verkeerde plaats van opereren of verwisselingen van foto’s. Het aantal verwisselingen neemt gestaag af. In de periode 2004-­2008 waren er gemiddeld nog 28 verwisselingen per jaar, tegen gemiddeld 22 in de laatste vijf jaar. Dat is een afname van 21 procent. Opmerkelijk is dat de afname gepaard ging met een toename van het aantal ingre­pen. Dat is gestegen van 12 miljoen (2008) naar bijna 13,5 miljoen (2011).

Het aantal links­rechtsverwisselingen is ook afgenomen. Voor 2003 waren dat er circa 10 per jaar. De laatste drie jaar ging het om 1 à 2 per jaar. Verder valt op dat sommige ziekenhuizen meer dan een verwisseling per jaar hebben, want in 2011 was het totale aantal van 19 verwisselingen verdeeld over 17 ziekenhuizen. In 2012 waren er 17 verwisselingen in 14 ziekenhuizen.

Vangnetten OK en SEH

MediRisk­directeur Marjoleine van der Zwan denkt dat de daling samenhangt met de extra aandacht die er de laatste jaren is voor het naleven van procedures rondom patiëntveiligheid. Zo introduceerde Medirisk in 2008 twee preventieprogramma’s voor de zorg op de spoedei­ sende hulp (SEH) en in de operatiekamer (OK). Daar vinden de meeste schadegevallen plaats. De zogeheten Vangnetten SEH en OK bevatten verplichte procedures, zoals een time­out­procedure om fouten te voorkomen. De 66 bij MediRisk aangesloten zorginstellingen zijn verplicht om te werken met deze procedures. Als Medirisk bij een claim constateert dat ‘het vangnet’ niet is gevolgd, wacht een boete van 5000 euro.

MediRisk controleert ook of ziekenhuizen de Vangnetten gebruiken. Eens in de twee jaar lopen MediRisk­ medewerkers mee op de SEH of de OK. ‘We zijn geen politieagent of inspectie, daarom is het voor ziekenhuizen makkelijker om open te zijn over fouten. We willen ziekenhui­zen helpen om fouten te voorkomen en de kwaliteit te verbeteren. Want elke fout is er één te veel.’

verwisselingen medirisk

Bron: Zorgvisie mei 2013

Wilt u de volledige 'Zorgvisie' downloaden? Dat kan hier:

>Download: Zorgvisie mei 2013

Contact met MediRisk

Hebt u vragen? Neem dan gerust contact met ons op: